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| 山行目的 | ハイキング、体力トレ | 行動予定
（自由記述） | 濁川（追分原）、石尊山、天狗の露地、火山館、前掛山、火山館、天狗の露地、血の滝、濁川(追分原) | | 注意箇所・注意点 | 濁川は火山性ガスなどで酸欠の症状が出ることがある。くぼ地などでは注意が必要。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
4 |
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1/25,000地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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ティッシュ/まきチリ |
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バンドエイド |
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タオル |
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MSR |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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ゴア上下 |
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防寒着 |
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行動食 |
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SOYJOYx2,ゼリー |
水筒 |
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500 |
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時計 |
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兼ハートレート |
非常食 |
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チョコ |
細引き |
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12Lザック |
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TNFスリキッド |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
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カメラ |
2 |
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車 |
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