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| 山行目的 | 峠の制覇． | | 集合場所・時間 | 宝鉱山バス停． | 行動予定
（自由記述） | 宝鉱山バス停6:30‐三ッ峠北口登山道7:00‐三ッ峠10:30‐御巣鷹山‐10:45‐清八山12:30‐本社ケ丸1:15‐からかさ岩2:45 | | 緊急時の対応・ルート | 下暮地・三ッ峠駅に下山．
清八山から笹子駅に下山． | | 注意箇所・注意点 | 手元足元注意！ | | 食事 | カロリーメイト． | | 計画書の提出先・場所 | 三ッ峠･登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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