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| 山行目的 | 大山に登る | 行動予定
（自由記述） | 08:30 大山寺 - 08:45 夏山登山口 - 10:25 六合目避難小屋 - 11:45 大山（弥山） - 12:45 六合目避難小屋 - 14:08 大山寺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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