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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 須磨浦公園駅 | 行動予定
（自由記述） | 須磨浦公園駅 09:40 - 10:30 鉢伏山 - 10:38 旗振山 10:43 - 11:00 鉄拐山 11:08 - 11:30 おらが茶屋 11:31 - 12:17 栂尾山 13:02 - 13:27 横尾山 13:36 - 14:06 須磨アルプス馬の背 14:16 - 14:29 東山 14:50 - 15:22 妙法寺駅 - 15:23 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, レジャーシート, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯 |
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