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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 育樹祭会場跡地 - 09:40 802m地点 - 11:10 ミツモチ 12:10 - 12:50 車道出合（第二展望台） - 13:18 車道出合 - 13:34 育樹祭会場跡地 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（オンライン）、山岳会、家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, ゲイター, 着替え, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 軽アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ライター, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 針金, 予備靴紐, 日焼け止め, 保険証, 携帯電話, スマートフォン（GPS）, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 三脚, カメラ予備電池, カメラポーチ, ホッカイロ, テルモス, 熊鈴, ココヘリ会員証, ツェルト |
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