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| 山行目的 | さよなら奥多摩小屋閉鎖テン泊 | | 集合場所・時間 | 小袖駐車場に駐車予定 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 小袖乗越（権現平） - 08:45 堂所 09:05 - 09:55 1508m地点 10:05 - 10:45 ブナ坂（ブナダワ） 10:55 - 11:35 1770m地点 13:35 - 14:00 小雲取山 - 14:30 雲取山 14:50 - 15:10 小雲取山 - 15:25 1770m地点（1泊）
05:00 1770m地点 - 05:25 小雲取山 - 05:55 雲取山 06:15 - 06:35 小雲取山 - 06:50 1770m地点 08:50 - 09:10 ブナ坂（ブナダワ） - 09:40 1508m地点 09:50 - 10:15 堂所 10:25 - 11:45 小袖乗越（権現平） | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し下山 | | 計画書の提出先・場所 | Compass |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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