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| 山行目的 | 荷重チェック | | 集合場所・時間 | 12:00 天覧山下 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 天覧山下 - 12:20 展望台 - 13:00 多峯主山 - 13:45 158m地点 - 14:40 久須美坂 - 15:05 300m地点 - 15:50 東峠（長尾坂） - 16:25 天覚山 - 16:55 東吾野駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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