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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 払沢の滝入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 払沢の滝入口 - 09:35 払沢ノ滝 09:45 - 10:00 払沢の滝入口 - 10:45 時坂峠 - 12:32 浅間嶺休憩所 13:02 - 13:22 人里峠 - 14:12 907m地点 - 14:32 数馬分岐 - 15:12 浅間尾根登山口 | | 食事 | カップ麺、おにぎり１、SOY JOY２、塩餅 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, エマージェンシーシート, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, 予備の水2L, クマ除け鈴 |
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