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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 別途指定場所 | 行動予定
（自由記述） | 8:30 登山口発
9:30 山頂
10:30 登山口着 | | 食事 | 軽食 | | 計画書の提出先・場所 | 山形県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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