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| 山行目的 | 体慣らしのハイキング | | 集合場所・時間 | 07:29 高田馬場発西武新宿線拝島行
09:01 日向和田駅着 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 日向和田駅出発
11:00 三室山
12:30 日の出山（昼食休憩３０分）13:00出発
14:30 滝本
15:15 つるつる温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 疲れていたら御岳山から日の出山に変更する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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