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| 集合場所・時間 | 7時 東松山駅集合
| 行動予定
（自由記述） | 9:15 平標登山口
10:20 平元新道登山口
11:35 平標山の家
12:20 平標山13:00
13:50 松手山
15:00 平標登山口
| | その他 | 登山ポスト：平標登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, 軽アイゼン | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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