| 集合場所・時間 | 7:00新宿(スーパーあずさ1号)-7:55大月8:16-8:28笹子 | 行動予定
（自由記述） | 8:30笹子駅スタート-9:40林道-11:20清八山-13:30三つ峠山-15:30霞山-17:00河口湖駅 | | 食事 | 行動食おにぎり4ケ チョコナッツ アミノバイタル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
バンダナ |
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バンドエイド |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
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時計 |
1 |
コンパス・高度計付 |
非常食 |
1 |
アミノバイタル |
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アルミブランケット |
1 |
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カメラ |
1 |
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