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| 集合場所・時間 | たんばらスキーパーク（平日無料） | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:56 - 11:24 センターハウス 11:25 - 11:34 ぶなの湧き水 - 11:41 玉原湿原入口 11:42 - 13:15 センターハウス - 13:45 ゴール地点
| | その他 | 永井食堂のモツ煮定食（朝飯）
白井温泉 \250 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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