| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 5:00~11:00山頂~15:00下山 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は、撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, ゾンデ, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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