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| 山行目的 | 久住山 | | 集合場所・時間 | 赤川登山口 | 行動予定
（自由記述） | 赤川登山口ー久住山ー中岳ー久住別れー星生別れー扇ヶ鼻別れー赤川登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 久住山から下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, コンパス, 笛, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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