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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | ムジナ沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 5：00 ムジナ沢登山口
7：00 桜ゾネ広場
9：00 前岳
9：30-10：00 浅草岳
10：30 前岳
11：00 桜ゾネ広場
12：00 ムジナ沢登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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