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| 山行目的 | スノーシューハイク | | 集合場所・時間 | 川場スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場ゲレンデトップ 10:32 - 10:51 剣ヶ峰山 10:58 - 11:52 武尊山 12:22 - 13:11 剣ヶ峰山 13:16 - 川場スキー場ゲレンデトップ
| | 食事 | １食、行動食３回分。 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ココヘリ, 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 無線機 |
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