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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6：20古寺鉱泉 6：55合体の樹 9：10古寺山 9：50小朝日岳 11：20〜12：30大朝日小屋 （山頂に行ったり昼飯食ったり） 14：20古寺山 16：15古寺鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルートを引き返す。天候については登山口の状況や気象情報を勘案する | | 食事 | 昼食、非常食＊１ 行動食＊２ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
1 |
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軽アイゼン |
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ピッケル |
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バイル |
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ビーコン |
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スコップ |
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プローブ／ゾンデ棒 |
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わかん |
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スノーシュー |
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冬季手袋 |
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オーバー手袋 |
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防寒用帽子 |
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目出し帽 |
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ゴーグル |
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サングラス |
1 |
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ハーネス |
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クライミングシューズ |
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環付きカラビナ |
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カラビナ |
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テープスリング |
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ロープスリング |
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確保器（ルベルソ等） |
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クイックドロー／ヌンチャク |
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ヤマビル忌避剤 |
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タープ |
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携帯トイレ |
1 |
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ヘルメット |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
1 |
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天気図用紙 |
1 |
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車 |
1 |
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テープスリング |
1 |
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ロープスリング |
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環付きカラビナ |
1 |
|
カラビナ |
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