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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 椚峠（小沢峠）
※七久保から上はオフロードとなるため、ジムニー必須 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 椚峠（小沢峠） - 09:40 前衛峰 09:50 - 10:00 小沢岳 10:30 - 10:40 前衛峰 10:50 - 11:20 椚峠（小沢峠） | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時、悪天候時には登山口である椚峠まで速やかに下山する | | 注意箇所・注意点 | 特に危険個所はないが、前衛峰から先、小沢岳本峰への登りは若干の岩場があるので登降に注意する
西上州は熊の生息域であるため常時、クマよけ鈴を携行する | | 食事 | 短時間ハイクのため非常食兼行動食のみの携行 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（上下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
ソフトシェルジャケット |
1 |
ミレー薄手 |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
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カメラ（M4/3機） |
1 |
GF9+12-32 |
手袋 |
2 |
ウィンドシェルタイプ、簡易レインタイプ |
ゲイター |
1 |
ノースフェイスゴア（ショートタイプ） |
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帽子（キャップ） |
1 |
マムート（グレー） |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー1個 |
ヘッドライト |
1 |
予備電池1set |
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速乾性タオル |
1 |
60ｘ30サイズ |
水（1.0L) |
1 |
モンベルボトル |
多機能ウォッチ |
1 |
SUNTOベクター |
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ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
サングラス |
1 |
オークリー |
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熊よけ鈴 |
1 |
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ウィンドシェル |
1 |
モンベル薄手 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
自動車 |
1 |
ジムニー（茶） |
行動食 |
1 |
菓子類他（1食分） |
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タブレット |
1 |
電解質タブレット |
地図 |
1 |
山と高原地図コピー、1/2500地形図 |
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