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| 山行目的 | 山頂往復 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 十六ノ沢登山口--9:30 ニペソツ山10：30--13:00 十六ノ沢登山口
| | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートなし、天候不順等時は途中引き返し。 | | 食事 | 昼食１食、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 十六ノ沢登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食, オーバーシューズ, カメラ, ストーブ, ガス予備, テルモス |
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