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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 浅間山荘 5:30 | 行動予定
（自由記述） | 浅間山荘登山口 05:46 - 06:12 一ノ鳥居 06:13 - 06:26 二ノ鳥居 06:33 - 07:17 浅間火山館 07:27 - 07:32 湯ノ平分岐 - 07:49 賽の河原分岐 07:51 - 08:41 立入禁止告示板 08:45 - 09:03 前掛山 09:04 - 09:18 立入禁止告示板 - 09:46 賽の河原分岐 09:47 - 09:57 湯ノ平分岐 - 10:04 浅間火山館 10:07 - 10:39 二ノ鳥居 10:40 - 10:47 一ノ鳥居 10:50 - 11:07 浅間山荘登山口 - 11:08 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合5/5に延期 | | 注意箇所・注意点 | 強風注意 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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