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| 山行目的 | 富士山を見に | | 集合場所・時間 | すずらん群生地駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 舗装林道終点 - 07:10 新道峠 - 07:35 破風山 - 08:00 すずらん峠 - 08:25 黒岳 - 08:27 黒岳 - 08:42 すずらん峠 - 09:17 破風山 - 09:37 新道峠 - 09:42 舗装林道終点 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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