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| 山行目的 | インディアン平原 | | 集合場所・時間 | 別紙 | 行動予定
（自由記述） | 別紙 | | 食事 | 各自 昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 駄口登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, ガイド地図, スマホ地図アプリ（FieldAccess）, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, 非常食, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 時計, レスキューシート, 昼食, 車 | | 共同装備品 | ガスコンロ, ツェルト1つ |
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