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| 集合場所・時間 | 07:19 御嶽駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 古里駅 - 08:45 越沢バットレスキャンプ場 08:55 - 09:15 鳩ノ巣駅 - 10:49 318m地点 11:19 - 11:39 奥多摩駅 | | 食事 | 一食分（ランチパック2個） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ（橙）, Tシャツ（紺）, ズボン（タン）, 靴下, グローブ, 雨具（緑）, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ウィンドブレーカー（橙色）, 非常食（バランスパワービッグ2箱） |
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