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| 山行目的 | 山歩き | | 集合場所・時間 | 08:30 吾野駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 吾野駅 - 08:50 187m地点 - 10:19 子ノ権現天龍寺 10:49 - 10:54 598m地点 - 11:29 豆口峠 - 11:59 竹寺 12:09 - 12:49 小殿 | | 食事 | おにぎり、ドライフーズ（パスタ）、コーヒー、水2ℓ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備コンタクトレンズ, 目薬, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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