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| 山行目的 | 小屋泊縦走 | | 集合場所・時間 | マイカー利用 | 行動予定
（自由記述） | ８月２日
折立ー太郎平小屋
８月３日
太郎平小屋ー黒部五郎岳ー黒部五郎小屋
８月４日
黒部五郎小屋ー三俣蓮華岳ー鷲羽岳ー雲の平
８月５日
雲の平ー太郎平ー折立
| | 緊急時の対応・ルート | 悪展示、停滞、もしくは撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
5 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
6 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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