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| 集合場所・時間 | 国分寺5:48−6:27藤野（583円）
藤野駅6:47−7:04奥牧野（288円）
不老下13:27−13:54上野原（500円） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 292m地点 - 08:20 310m地点 - 08:50 382m地点 - 10:20 高柄山 - 10:35 千足峠 - 11:10 林道終点 - 12:00 四方津駅 - 12:30 大野貯水池 - 13:20 不老下 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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