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| 山行目的 | のんびりと山歩き | | 集合場所・時間 | 柚木苑地駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 軍畑駅 - 09:30 高源寺 09:40 - 10:41 高水山 11:11 - 11:46 岩茸石山 12:16 - 12:56 惣岳山 13:26 - 14:11 383m地点 14:21 - 14:51 御嶽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 行動食＋軽食のお昼 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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