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| 集合場所・時間 | 新穂高ロープウェイ 鍋平駅駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 5月12日 5：00鍋平駅駐車場-西穂平6：00-小鍋平6：40-コル11：00-西穂高11：40ー白出小屋14：00-新穂高温泉15：00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツェルト |
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