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| 山行目的 | 地図読み自主練 | | 集合場所・時間 | 07:00 上日川峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 上日川峠 - 07:25 福ちゃん荘 - 08:25 雷岩 - 08:35 大菩薩嶺 - 08:45 雷岩 09:15 - 09:45 賽ノ河原 - 09:55 大菩薩峠 - 10:25 石丸峠 - 11:10 小屋平 - 11:40 上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 天気予報で崩れる予想（６０％以上）の際には中止。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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