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| 集合場所・時間 | 09:00 山麓駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山麓駅 - 10:30 金毘羅峠 10:50 - 11:30 蓬莱山 11:50 - 12:15 打見山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カメラバック(NEX), ヘッドランプ, ＧＰＳ, ミニライト, ミニ三脚, 着替え, タオル, ダウンジャケット, Ｗブレーカー, ツエルト, ペグ, クッカー, 魔法瓶, バーナー, 魔法瓶風よけ, 茶こしヒーター, ライター(2), ガス缶（110缶）, ハイドロ＋プラティパス２Ｌ（保温ケース）, 雨具, ゲイター, ザックカバー, ファーストエイド一式, 紙タオル類（WET&DRY）, 銀マット, 予備メガネ, エマージェンシーシート, 虫よけスプレー, 気温計, トゥーバ, 小物入れ（予備靴ひも/ボールペン（赤/黒）方位磁石）, ストック, クマよけ鈴, 圧縮袋, 山と高原地図 |
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