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| 集合場所・時間 | 平湯バスターミナル前 宝タクシー | 行動予定
（自由記述） | 5月11日5：00 宝タクシー-5：40上高地-7：30岳沢小屋8：００-11:30前穂高岳12：00-前穂高沢-岳沢小屋15：00
5月12日5：00岳沢小屋-5：30扇沢取付き-10：00奥穂南陵の頭-10：30億穂高岳-12：30扇沢取付き-13：00岳沢小屋-15：00上高地 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | 針金, ガムテープ, ツェルト |
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