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| 集合場所・時間 | 05:30 みずがき山自然公園駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 みずがき山自然公園 - 06:40 林道終点 - 07:30 不動滝 - 09:10 瑞牆山 10:10 - 11:10 1802m地点 - 11:40 富士見平小屋 - 12:51 みずがき山自然公園 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化急変、体調不良、怪我その他トラブル発生時は最短ルートで下山
状況により富士見小屋利用 | | 注意箇所・注意点 | 念のためチェーンスパイク等滑り止め準備 | | 食事 | 行動食および昼食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, ヘッドランプ(1), ゲイター(1), 水, 折畳傘(1), エマージェンシーシート(1), ホイッスル(1), 虫除け(1), 虫除けネット(1), 靴ヒモ予備(1), ポイズンリムーバー(1), ステンレスミラー(1), 着替（靴下）, 着替（Ｔシャツ）(1), 絆創膏, 虫刺され薬(1), 正露丸(1), 簡易包帯(1), 携帯電話(1), 携帯電話予備バッテリ(1), 地図(1), 腕時計(高度計付)(1), タオル(1), 帽子(1), ストーブ(1), クッカー(1), レジャーシート(1), 防水マッチ(1), ライター(1), 予備コンタクトレンズ, 手袋(1), トイレットペーパー(1), アームカバー(1), 膝サポーター(2), ストーブガス(1), 食糧(1), 長袖シャツ（薄手）(1), サングラス(1), 山と高原地図, 地形図, ツェルト, 軽アイゼン(モンベル10), サングラス, ヤマモリ(ヒトココ) |
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