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| 山行目的 | 雲取山 | | 集合場所・時間 | 08:30 小袖乗越（権現平） | 行動予定
（自由記述） | 08:30 小袖乗越（権現平） - 10:04 堂所 - 10:49 1508m地点 - 11:25 ブナ坂（ブナダワ） - 12:01 1770m地点 - 12:24 小雲取山 - 12:51 雲取山 13:51 - 14:09 小雲取山 - 14:22 1770m地点 - 14:40 ブナ坂（ブナダワ） - 15:07 1508m地点 - 15:30 堂所 - 16:42 小袖乗越（権現平） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 手袋, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ナイフ, ツェルト, ゲーター, コッヘル, ガスバーナー, バーナー用燃料, 熊鈴 |
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