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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:30 市内指定場所集合 | 行動予定
（自由記述） | 5月18日 12:30 山屋登山口
15:00 杢蔵山山頂
5月19日 7:00 杢蔵山山荘
8:30 山屋登山口 | | 食事 | 1日目昼食、夕食
2日目朝食
その他行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュラフ, スリーピングマット, バーナー, コッヘル, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, 軽アイゼン |
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