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| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 富山駅前 5:00 | 行動予定
（自由記述） | 7/14 5:00 富山駅前発バスー7:00 折立ー15:30 太郎平小屋
7/15 5:00 太郎平小屋ー7:30薬師沢小屋ー11:30雲ノ平キャンプ場
7/16 6:00 雲ノ平キャンプ場-12:00三俣山荘
7/17 6:00 三俣山荘-12:00鏡平山荘
7/18 5:00 鏡平山荘-9:00新穂高温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は小屋泊。増水時には黒部川源流を避け黒部五郎経由の尾根筋へルートを変更する。 | | 食事 | 予備日を含め７日分の通常食（フリーズドライ）。
行動食５日分（カロリーメイト、チョコ、チーズ）。
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
5 |
セット |
1/25,000地形図 |
1 |
セット |
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ガイド地図 |
1 |
セット |
コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
2 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
4 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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GPS |
1 |
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サングラス |
1 |
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エアマット |
1 |
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予備バッテリー |
1 |
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三脚 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ランタン・マントル |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
3 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
3 |
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ポリタンク |
1 |
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