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| 山行目的 | キャンプ | | 集合場所・時間 | 14:00 小袖乗越（権現平） | 行動予定
（自由記述） | 14:00 小袖乗越（権現平） - 15:13 堂所 - 15:48 1508m地点（1泊）
05:00 1508m地点 - 05:17 堂所 - 06:13 小袖乗越（権現平） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 高度計（時計）, タオル, ストック, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ティッシュ, エマージェンシーシート, ゴミ袋, ジップロック, 簡易トイレ, 水筒（保温性）, ランタン, 熊鈴, お助け紐, ラジオ |
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