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| 山行目的 | 森歩き | 行動予定
（自由記述） | 10:00 那須青少年の家 - 10:45 北湯入口 - 11:03 弁天温泉 - 11:18 大丸温泉 - 11:38 山麓駅 - 11:53 1459m地点 - 12:38 峰の茶屋跡 13:08 - 13:38 1459m地点 - 13:48 山麓駅 - 14:03 大丸温泉 - 14:17 弁天温泉 - 15:09 那須青少年の家 - 15:10 | | 緊急時の対応・ルート | 車道へエスケープ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, タイツ, ゲイター, 着替え, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ライター, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 針金, 予備靴紐, 日焼け止め, 保険証, 携帯電話, スマートフォン（GPS）, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル, ストック, ホッカイロ, テルモス, 熊鈴, ツェルト, ココヘリ会員証 |
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