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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 二荒山神社6時過ぎ | 行動予定
（自由記述） | 二荒山神社 06:30 → 08:04 四合目 → 11:01 男体山12:01 → 13:36 四合目 → 14:31 二荒山神社 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 各自必要量持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, エマージェンシーキット, ツェルト, ダウン, ソフトシェル, コンロ, ガス, トレッキングポール |
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