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| 山行目的 | 膝の鍛錬 | 行動予定
（自由記述） | 笹子駅6:45−7:45滝子山登山口−9:55滝子山山頂10:10−10:50大谷ヶ丸山頂11:00−11:40ハマイバ丸山頂11:55−12:20大蔵高丸山頂12:50−13:10湯ノ沢峠13:20−13:45黒岳山頂14:00−14:45牛奥ノ雁ガ腹摺山頂15:00−15:20小金沢山頂15:30−15:55石丸峠16:00−16:15小屋平バス停16:26−17:10甲斐大和駅 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート１：黒岳の先から大木賤沢沿いに下り嵯峨塩鉱泉バス停
エスケープルート２：塩ノ沢峠から焼山沢沿いに下り栖雲寺バス停
エスケープルート３：大谷丸から曲沢沿いに下り景徳院バス停 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警および滝子山登山口ポスト（設置されていれば） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
4 |
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ティッシュ |
2 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ストック |
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水筒 |
2 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
2 |
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レインウェア |
1 |
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インナーダウン |
1 |
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ソフトシェル |
1 |
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スポーツタオル |
2 |
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手ぬぐい |
2 |
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着替え下着 |
1 |
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帽子 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
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車 |
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