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| 山行目的 | 山に行ってみよう！ | | 集合場所・時間 | SBS展示場9：00〜浜松IC | 行動予定
（自由記述） | 葦毛湿原駐車場 09:58 - 10:09 葦毛湿原 10:15 - 11:08 二川TV中継所 - 11:19 座談山 11:28 - 11:44 船形山 - 11:48 普門寺峠 - 12:03 神石山 12:25 - 12:39 普門寺峠 - 12:42 船形山 12:43 - 12:57 座談山 - 13:09 二川TV中継所 - 14:20 葦毛湿原 - 14:41 葦毛湿原駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天時（延期） | | 注意箇所・注意点 | コースタイム進捗状況により目的地変更有り。
| | 食事 | 昼食（途中で調達）飲料水ペットボトル500ml×３本位 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, カメラ, 防寒着 | | 共同装備品 | ザック, 地図（地形図）, ストックは用意します。（岡野） | | 装備備考 | 靴下は登山用もしくは厚手の物。 |
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