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| 山行目的 | 親睦 | | 集合場所・時間 | 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09：00登山開始
10：30寒風山ピーク(1763.0m)
12：00笹ヶ峰ピーク(1859.7m)
13：00下山開始
16：00下山 | | 緊急時の対応・ルート | リーダーの判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25,000地形図, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | カメラ, 車 |
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