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| 集合場所・時間 | 10:00 夜叉神峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 夜叉神峠登山口 - 11:00 夜叉神峠 11:20 - 13:20 杖立峠 13:40 - 15:40 苺平 - 16:10 南御室小屋（1泊）
05:30 南御室小屋 - 07:00 薬師岳 07:20 - 08:05 観音岳 08:15 - 08:45 2694m地点 - 09:15 赤抜沢ノ頭 - 09:25 地蔵岳 09:35 - 09:45 赤抜沢ノ頭 - 10:15 2694m地点 10:25 - 11:05 観音岳 11:15 - 11:45 薬師岳 11:55 - 13:05 南御室小屋（1泊）
08:00 南御室小屋 - 08:40 苺平 08:50 - 10:00 杖立峠 10:10 - 11:20 夜叉神峠 11:30 - 12:10 夜叉神峠登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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