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| 集合場所・時間 | 22:00 自宅出発
03:00 青木鉱泉
青木鉱泉駐車場 750円(1台/日) 100台可 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 青木鉱泉 - 03:59 入口 - 05:15 林道 - 09:33 薬師岳 - 10:02 観音ケ岳 - 11:01 赤抜沢ノ頭 - 11:08 地蔵岳 - 11:46 鳳凰小屋 - 12:23 五色ノ滝 - 13:38 南精進ケ滝 - 15:09 青木鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 計画よりも遅れる場合は撤退
鳳凰小屋は予約制・テント禁止だが営業中 | | 食事 | 行動食（パン10個） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | フリース, ウインドブレーカー, Tシャツ, ドライレイヤー（ミレー）, ロングパンツ, タイツ, 靴下, グローブ, レインウェア, 帽子, トレランシューズ, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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