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| 山行目的 | 会津駒ヶ岳登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 駒ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 駒ヶ岳登山口 - 04:30 滝沢登山口 - 06:00 水場 - 07:30 駒ノ大池 07:50 - 08:52 中門岳 09:22 - 10:19 駒ノ大池 - 11:49 大津岐峠 - 13:09 電発避難小屋 - 14:19 大杉岳 - 15:19 尾瀬御池 | | 緊急時の対応・ルート | 12時までに駒の小屋に戻れなければ駒ヶ岳登山口に戻る
大津岐峠到着が13時過ぎればキリンテに下る | | 食事 | 2食＋行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット |
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