| 山行目的 | 信州の里山を歩く | | 集合場所・時間 | 戸隠牧場入口 | 行動予定
（自由記述） | 5:00戸隠キャンプ場入口
7:00一不動避難小屋
8:00五地蔵山
9:30高妻山山頂9:45
10:45乙妻山11:00
12:00高妻山山頂
14:30弥勒新道JCT（弥勒新道へ）
16:00戸隠キャンプ場入口 | | 緊急時の対応・ルート | １．一不動〜弥勒新道下山
２．乙妻山省略 | | 注意箇所・注意点 | 稜線上では落雷に注意 | | 食事 | ハイドレーション２L他飲料
| | その他 | 山岳保険加入あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
SOS信号発信可能 |
予備電池 |
8 |
単四電池 |
1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2L |
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三角巾 |
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携帯電話 |
2 |
ドコモ、iPhone |
計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
上下セパレート |
防寒着 |
1 |
ウィンドブレーカー |
ストック |
2 |
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時計 |
1 |
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発炎筒 |
2 |
自動車用 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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