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| 集合場所・時間 | 駅前駐車場 | 行動予定
（自由記述） |
| | 注意箇所・注意点 | 熊の威嚇？と感じる吠え声と藪を蹴散らす音を至近距離で聞いてしまいました。できるだけ静かに速やかに遠ざかりました。追いかけて来ないか心配でしたが、大丈夫でした。 | | 食事 | 飲み物：2.5L
食べ物：おにぎり2個、餃子6個、塩クロワッサン4個、揚げせんべい一袋、チョコ、お菓子類など、計3200Kcal程度 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスから |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計 |
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