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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 三叉駐車場（0：00） | 行動予定
（自由記述） | 10日 1：00 三叉駐車場着
11日 7：00 三叉駐車場
11日 12：00 蝶ヶ岳（大休止）
11日 13：30 蝶ヶ岳ヒュッテ泊
12日 7：00 蝶ヶ岳ヒュッテ出発
12日 10：00 常念岳
12日 12：00 前常念岳（大休止）
12日 16：00 三叉駐車場着
| | 食事 | 各自当日昼食分＆非常食（1食分+菓子類） | | 計画書の提出先・場所 | 三叉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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カメラ |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
必要者のみ |
時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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昼食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
1/25,000地形図 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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GPS |
1 |
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車 |
1 |
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