| 集合場所・時間 | つくばエキスプレス秋葉原駅 AM7：45 | 行動予定
（自由記述） | 秋葉原駅8：00-8：45つくば駅9：00-9：40筑波神社前10：00-12：00男体山12：10-12：40女体山13：30-14：00弁慶七戻石14：10-15：10筑波神社前15：40-16：20つくば駅16：30-17：23つくば駅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は中止とします。 | | 食事 | 昼食は各自持参。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 時計, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 昼食, 非常食 |
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