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| 集合場所・時間 | 無料の第三駐車場を利用（第二郷の湯付近）
| 行動予定
（自由記述） | 黒菱駐車場ー八方池山荘ー八方池ー丸山ケルンー唐松頂上山荘ー唐松岳 往復
| | 食事 | 昼食1、行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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